NAMA MADRASAH/SEKOLAH
Alamat: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :
…………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Jabatan : Kepala Madrasah/Sekolah (coret yang tidak sesuai)
Nama Madrasah/Sekolah : ................................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah : ................................................................................
................................................................................
menerangkan dengan
sebenarnya, bahwa:
1.
Guru atas nama:
................................................ (diisi nama lengkap dengan gelar akademik) lahir di
...................................... (kabupaten/kota
sesuai ijazah) pada tanggal .................................... (diisi tanggal, bulan dan tahun) aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran
.................................. (coret
yang tidak perlu dan diisi nama Matapelajaran).
2.
Guru yang namanya tercantum pada
diktum 1 di atas pada semester gasal/genap (coret
yang tidak sesuai) tahun pelajaran ........................ melaksanakan
tugas dengan beban kerja sebanyak ..........
(.......................................) (diisi dengan angka dan huruf) Jam
Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:
a. Tugas
utama sebagai guru, mengajar : ................. JTM, dan
b. Tugas
tambahan lainnya, sebagai .............................. = ............. JTM.
Demikian, surat
keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............................,
.....................................
Mengetahui, Kepala
Madrasah/Sekolah,
Pengawas, ............................................................
(nama
lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)
..................................................... .....................................................
NIP NIP
(jika PNS)