KOP LEMBAGA
Nomor : …………………………….
Yang bertandatangan dibawah
ini :
Nama Lengkap :
................................................................
NIP :
…………………………………………………………….
Jabatan : ................................................................
Nama Madrasah/Sekolah : ................................................................
Alamat Madrasah/Sekolah :................................................................
................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya,
bahwa :
- Guru
atas nama : .............................................Lahir di .......................pada
tanggal ..................aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran .........................
- Guru
yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester Genap tahun pelajaran
2015 / 2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ....... ( ........................) Jam Tatap
Muka (JTM) yang terdiri dari :
- Tugas utama sebagai Guru, mengajar : ........JTM,
- Tugas tambahan sebagai .......... : ........JTM.
- Total
Jumlah :
…………………. JTM
Demikian, surat
keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaaan yang sebenarnya.
Probolinggo,
1 Juli 2016
Mengetahui Kepala
Pengawas
................... (
........................ )
NIP ......................
|
kop
SURAT KETERANGAN BEBAN
KERJA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat
Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Mata
Pelajaran :
Satminkal :
Alamat
Satminkal :
Total
Beban Kerja :
dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap
tahun pelajaran 2015/2016 secara komulatif telah
memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi pendidik dari Kementerian Agama sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam penerimaan tunjangan profesi
pendidik pada tahun 2016 dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk
mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Probolinggo,
1 Juli
2016
Kepala,