NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
DALAM BENTUK UANG
Nomor :
Pada hari ini Rabu, Tanggal Enam Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, yang bertandatangan di bawah ini:
1.
N a m a :
NIP
:
Jabatan :
Alamat :
dalam jabatan dan kedudukan
sebagaimana tersebut di atas, bertindak atas nama Gubernur Provinsi Jawa Timur,
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2.
N a m a :
No KTP. :
Jabatan :
Alamat :
dalam jabatan dan kedudukan
sebagaimana tersebut di atas, bertindak untuk dan atas nama SMKS ......................... Surabaya yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang
kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1)
PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa
uang sebesar Rp. 10.140.000.,- (Sepuluh Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah).
(2)
Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
Bantuan Khusus Siswa Miskin dengan rincian sebagaimana tertuang dalam Rencana
Anggaran Biaya
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH
(1)
Pencairan Dana Hibah dilakukan 2 (dua) kali pada :
a.
Periode I Bulan Januari – Juni Tahun 2018 sebesar Rp. 5.070.000,-
(Lima Juta Tujuh Puluh Ribu Rupiah).
b.
Periode II Bulan Juli – Desember Tahun 2018 sebesar Rp.
5.070.000,- (Lima Juta Tujuh Puluh Ribu Rupiah).
(2)
Untuk pencairan Dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK KESATU dilampiri dengan :
a.
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
b.
Pakta Integritas
c.
Rekening Bank Jatim (Rek Khusus BKSM)
d.
Kwitansi
e.
Foto Copy KTP Kepala Sekolah dan Bendahara
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1)
Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program
dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.
(2)
Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan
kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah.
(3)
Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah
beserta foto copy bukti transaksi kepada Kantor Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Kab/Kota paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah kegiatan yang didanai dari
hibah selesai dilaksanakan.
(4)
Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa
hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.
(5)
Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat
direalisasikan ke rekening Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor : 0011000477
pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. dengan menggunakan Surat
Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan
pertanggungjawaban disampaikan.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1)
PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
(2)
PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
hibah.
Pasal 5
ADENDUM
(1)
Dalam Hal terdapat perubahan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud
pada pasal 1, PIHAK KEDUA dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU
sepanjang tidak merubah kegiatan yang telah dicairkan.
(2)
Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam
Adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
Pasal
6
LAIN – LAIN
(1)
Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal
ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan pertanggungjawaban keuangan
PIHAK KEDUA diterima Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
(2)
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini dibuat rangkap 3 (tiga),
lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
(3)
Hal-hal yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih
lanjut dalam Adendum